Folosirea corticosteroizilor în tratamentul BC are la bază acţiunile imunosupresive şi antiinflamatorii multiple precum şi promovarea absorbţiei apei şi sodiului (Tabel 3.). Efectele adverse ale corticosteroizilor sunt acceptabile întrucât rezultatele obţinute sunt de regulă bune şi foarte bune [50]. Se folosesc corticosteroizi cu acţiune sistemică şi corticosteroizi cu acţiune nonsistemică, locală (Fig. 3.).

Tabelul 3. Acţiunea antiinflamatorie a corticosteroizilor

Corticosteroizii cu acţiune sistemică se administrează oral şi parenteral.

Prednisonul şi prednisolonul se folosesc în doze de 40-60 mg/zi în perioada de activitate majoră sau severă. Administrarea este de scurtă durată, nedepăşind 2-3 săptămâni. Nu se folosesc ca tratament de întreţinere. Scăderea dozei se face progresiv, cu 5 mg la fiecare 6-7 zile.

Administrarea parenterală a preparatelor de cortizon se indică în formele fulminante. Durata de administrare trebuie să fie foarte scurtă numai până la obţinerea ameliorării stării generale şi simptomatologiei coprologice. Posologia administrării intravenoase este de 200-300 mg/zi hidrocortizon sau echivalentul diferitelor preparate.

ACTH-ul sau derivaţii sintetici, Cortrosin, dau rezultate similare.

Corticoizii cu acţiune nonsistemică au apărut mai recent, pentru a se evita efectele adverse, realizându-se, însă, acţiunea locală. CS de acest tip au acţiune antiinflamatorie similară cu a CS cu acţiune sistemică, dar sunt lipsiţi de reacţiile adverse ale acestora din urmă. Lipsa reacţiilor adverse a CS, care se administrează local, se datorează metabolismului, în particular. Toate aceste preparate sunt metabolizate integral, sau aproape integral, la prima lor trecere prin ficat, astfel încât metaboliţii rezultaţi nu au practic nici o activitate biologică.

Preparatele administrate intrarectal, de tipul hidrocortizonului, prednisolon-21-fosfat şi betametasonului, se absorb semnificativ şi dau reacţii adverse. În prezent au apărut preparate le steroidice pentru tratament topic, care au o activitate antiiflamatorie puternică, sunt absorbite rapid în organul ţintă şi sunt rapid inactivate.

Fig. 3. Locul acţiunii steroizilor

(http://www.nlm.nih.gov/medlineplus)

Tixocortol pivalat (TP) derivat clinic al cortisolului, are numai acţiune antiinflamatorie, dar mai puternică decât a hidrocortizonului. Cantitatea de 250 mg/100 ml TP este echivalentă cu 100 mg/60 ml hidrocortizon.

Fluticoson propionat (FP) este un CS cu eliminare rapidă şi cu acţiune similară cu pivalatul de tixocortol, folosindu-se în doza de 250 mg/100 ml de 2 ori pe zi.

Beclometason dipropionat (BD) este un CS cu activitate topică, având acţiune antiinflamatorie evidentă la o doza de 0,5 mg/100 ml.

Budesonide este un glucocorticoid (vezi mai sus) cu o înaltă afinitate pentru receptorul glucocorticoid, dar cu activitate sistemică redusă, datorită unei înalte rate de metabolizare la trecerea prin primul pasaj hepatic [22, 33]. Utilizarea sa a fost demonstrată într-o varietate de afecţiuni cu responsivitate la steroizi, cu o toxicitate mai scăzută şi impact mai redus asupra axului hipotalamo-hipofizo-suprarenal. Studiile cu budesonide la pacienţii cu BC au sugerat că, în afară de a avea mai puţine reacţii adverse de ordin steroidian, este:

• eficace în inducerea remisiei bolii ileale sau ileo-cecale;
• probabil ineficace în menţinerea remisiei induse de preparate steroidiene.

Inducerea remisiei. Diferite studii au examinat rolul budesonide-ului în inducerea remisiei ileale şi ileocecale a BC [23, 54, 142].

Următoarele concluzii au reieşit dintr-un studiu focalizat pe opt trialuri controlate în care budesonide a fost comparat cu corticosteroizii convenţinali, sau cu 5-ASA, sau cu placebo [101]:

• budesonide a fost superior placebo în inducerea remisiei (OR 2,85, 95% CI 1,67-4,87), concluzie bazată pe două trialuri;
• budesonide a fost mai eficace în inducerea remisiei în comparaţie cu 4 g/zi de mesalamină, într-un trial (62 versus 36%) [10];
• budesonide a fost inferior corticosteroizilor convenţionali (OR 0,69, 95% CI 0,51-0,95), bazat pe 5 trialuri.

Concluzii similare au fost trase şi în două meta-analize anterioare [101, 69]. Următoarele observaţii ilustrează o serie de constatări în unele dintre cele mai mari studii. Nu toate studiile au folosit aceeaşi formă a budesonide-ului; unele [22, 54] au folosit un preparat cu eliberare pH-dependentă [10, 56]. Aceste diferenţe sunt importante atunci când se compară rezultatele dintre diferite trialuri.

• Într-un studiu, 176 pacienţi cu BC activă ileală sau ileocecală au fost randomizaţi pentru budesonide (9 mg/zi timp de 8 săptămâni şi 6 mg/zi timp de 2 săptămâni) sau prednisolon (40 mg/zi timp de 2 săptămâni după care a fost redus la 5 mg/zi) [115]. După 10 săptămâni rata remisiilor clinice a fost similară în cele două grupuri (53 şi 66%). Prednisolonul a redus scorul de activitate al BC mai mult decât budesonide, dar a fost asociat cu mai multe reacţii adverse.
• Un alt raport a cuprins 258 pacienţi cu BC activă la nivelul ileonului sau colonului proximal, care au fost randomizaţi pentru budesonide (3, 9 sau 15 mg/zi) sau placebo [54]. După 8 săptămâni de tratament, remisia a apărut la 33, 51 şi 43% în grupurile anterior amintite, în comparaţie cu 20% la pacienţii cu placebo [54].
• Un al treilea trial controlat randomizat, cu 201 pacoenţi cu BC la nivelul ileonului terminal sau colon, a constatat că budesonide (9 mg o dată pe zi, timp de 8 săptămâni) a fost la fel de eficace ca şi prednisone (40 mg o dată pe zi, timp de 2 săptămâni, cu scăderea graduală a dozei) în ceea ce priveşte inducerea remisiei (51 versus 53%) [10]. De două ori mai mulţi pacienţi au răspuns la tratamentul cu budesonide fără reacţii adverse, în comparaţie cu prednisone (30 versus 14%).

Budesonide plus antibiotice. Antibioticele (cum sunt ciprofloxacinul şi metronidazolul) sunt frevent utilizate la pacienţii cu BC. Acestea nu par a oferi un beneficiu atunci când sunt administrate împreună cu budesonide la pacienţii cu boala ileală activă, deşi ar putea avea un avantaj la pacienţii cu boală ileocolonică.

Acest fapt a fost evidenţiat într-un trial controlat, în care 134 pacienţi cu BC activă au fost randomizaţi pentru o combinaţie de ciprofloxacin oral plus metronidazol sau placebo, alături de budesonide (9 mg/zi) [131]. În săptămâna 8, o proporţie similară de pacienţi din ambele grupuri au fost în remisie (33 versus 38%, în grupul cu antibiotic, versus placebo). În analiza subgrupului, a fost observat un beneficiu al terapiei combinate la pacienţii cu boala ilecolonică activă (rate de remisie la 8 săptămâni de 53% (9 din 17) versus 25% (4 din 16). Intreruperea tratamentului, datorită efectelor adverse, a fost observată în mod semnificativ mai frecvent la pacienţii ce au primit antibiotice, in comparaţie cu cei ce au primit placebo (20 versus 0%).

Menţinerea remisiei. Corticosteroizii convenţionali sunt ineficace în menţinerea remisiei BC pe durată lungă, sugerând faptul că budesonide nu pare a fi eficace din acest punct de vedere. Studiile, examinând eficacitatea budesonide-ului în menţinerea remisiei, au produs rezultate separate [56, 86, 65]. În timp ce unele sugerează că recăderea poate apărea cu întârziere [86], altele au găsit că remisia la un an pare a fi similară cu placebo [56, 57, 47].

Două meta-analize separate, fiecare focalizându-se pe 6 trialuri, au constatat faptul că budesonide nu a fost mai eficace decât placebo în prevenirea recăderii în remisia indusă medicamentos şi recurenţa endoscopică în remisia indusă chirurgical [102, 69]. O a treia meta-analiză a patru trialuri a conchis că budesonide a fost eficace în prelungirea timpului de recădere şi reducerea ratelor de recădere la 3 şi 6 luni, dar nu şi la 12 luni, la pacienţii cu remisie indusă medicamentos [121]. Budesonide a primit aprobarea FDA pentru menţinerea remisiei clinice în BC uşoară înspre moderată, ce implică ileonul şi/sau colonul ascendent pe o perioadă de până la 3 luni.

Efectele asupra densităţii minerale osoase.  Există câteva studii ce se adresează efectului budesonide-ului oral asupra metabolismului osos. Datele existente sugerează că s-ar putea să nu evite pierderea osoasă indusă de steroizi.

Un studiu iniţial a comparat markerii biochimici ai turnover-ului osos la 29 pacienţi cu BC trataţi cu metilprednisolon (32 mg) sau budesonide (9 mg) pentru 10 săptămâni [38]. Tratamentul cu metilprednisolon a asociat o supresie semnificativă a osteocalcinului seric (o unitate de măsură a densităţii osoase), în timp ce grupul tratat cu budesonide nu a demosntrat pierdere osoasă.

Au fost trase diferite concluzii în urma unui studiu prospectiv non-randomizat, ce a cuprins 138 pacienţi cu BC staţionară, care a comparat efectele budesonide-ului (doza zilnică medie de 8,5 mg), prednison (doza zilnică medie de 10,5 mg) şi tratamentul cu agenţi non-steroidieni de-a lungul a doi ani de urmărire [27].

Între momentul începerii şi un an, densitatea minerală osoasă în colul femural a scăzut semnificativ mai mult în grupul ce a primit budesonide, faţă de grupul cu prednison. Diferenţele au continuat în următorii doi ani. Proporţia pacienţilor cu pierdere osoasă mai mult de 2% pe an ,la nivelul spinei lombare şi colului femural, a fost semnificativ mai mare în grupul cu budesonide, în comparaţie cu cel cu prednison, sau în grupul cu preparate non-steroidiene. Autorii au concluzionat că budesonide nu conferă un avantaj asupra dozelor scăzute de prednison pentru prezervarea densităţii osoase.

Un trial subsecvent controlat, cuprinzând 272 pacienţi cu BC la nivelul ileonului şi/sau colonului ascendent, au fost introduşi randomizat în studiu cu budesonide sau prednisolon pentru 2 ani, la doze adaptate conform activităţii bolii [126]. Nu au fost observate diferenţe semnificative ale densităţii minerale osoase între grupul care a primit budesonide, cel cu prednisolon, sau în cel fără corticosteroizi. În orice caz, reducerea densităţii osoase a fost semnificativ mai mică la pacienţii care nu au primit niciodată înainte corticosteroizi, şi au fost trataţi cu budesonide, în comparaţie cu cei care au primit prednisolon. Eficacitatea a fost similară în ambele grupuri. Autorii au conchis că tratamentul cu budesonide a fost asociat cu o mai bună prezervare a densităţii minerale osoase, numai la pacienţii care nu au mai făcut tratament cu corticosteroizi înainte, şi care au prezentat BC ileocecală. Au fost înregistrate numai câteva fracturi în timpul perioadei de urmărire, care au apărut, atât în grupul cu budesonide, cât şi în cel cu prednison; din această cauză, nu poate fi demonstrat beneficiul budesonide-ului asupra reducerii fracturilor osoase.

Datele cu privire la siguranţa budesonide-ului asupra metabolismului mineral osos sunt neconcludente. Până când vor fi valabile alte rezultate, pacienţii ce necesită utilizarea pe lungă durată trebuie să fie monitorizaţi anual pentru densitatea minerală osoasă. Pacienţii, de asemenea, ar trebui să primească vitamina D (400-800 unităţi/zi) şi suplimente de calciu (1000-1500 mg/zi).

Supresia suprarenală. Budesonide poate reduce răspunsul axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian la stress, dar într-o mai mică măsură decât corticosteroizii convenţionali [115, 54]. Drept urmare, substituţia cu glucocorticoizi cu efecte sistemice marcate la budesonide trebuie realizată cu precauţie. În plus, suplimentarea cu glucocorticoizi sistemici poate fi necesară la pacienţii ce vor fi supuşi intervenţiei chirurgicale sau alte situaţii de stress.